کنترل عفونت, مقالات تخصصی

عفونت های ناحیه دهان و فک و صورت

در این مقاله به پروتکل های برخورد با عفونت ناحیه دهان و فک می پردازیم٬ همانطور که میدانید در ناحیه دهان و فک و صورت٬ بوجود آمدن عفونت مربوط به یک باکتری خاص نیست  مسلما در ناحیه دهان و فک و صورت عفونت با سوش های دیگری غیر از باکتری هم داریم: انواع فانگال ها احتمال بروزشان هست شاید فکر کنیم که در طبابت و در ناحیه دامستیک و شهری از این عفونت های فانگال دور هستیم اما بیمارانی که بیماری زمینه ای ایمونوساپرسیو مخصوص انواع دیابت ها و یا سایر بیماری های ایمونوساپرس را دارند مستند عفونت های فانگال و پاراسایتال مثل میازیس و … هستند.

در ناحیه سر و صورت پاتوژن های بسیار زیادی داریم از قبیل اکتینومیست ها٬ هموفیلوس آنفولانزا٬ پروتیوس ها٬ سالمونلاها٬ شیگلا٬ انواع استرپتوکک و استافیلوکک ها و …در ناحیه سر و صورت استافیلوکک اوریوس٬ اپیدرمیس را داریم که می توانند عفونت های ناحیه دهان و فک و صورت ایجاد کنند که هر کدام از آن ها آنتی بیوتیک اختصاصی خود را نیاز دارند که با بقیه متفاوت است بر فرض مثال چیزی که در عفونت کلبسیلا ای لازم است تجویز شود ممکن است روی بقیه موارد موثر نباشد. مثلا برای پروتیوس سفتی زوکسیمدو برای شگیلا داروهای فلوروکینولون توصیه می گردد.

اصولا وقتی بیمار با عفونت مراجعه می کند زمان طلایی برخورد با آن نباید از دست برود و از طرفی برای مشخص شدن دقیق نوع سوش میکروبی کشت و آنتی بایوگرام لازم است.

انتی بایوگرام زمانبر هست و از 48 تا 72 ساعت طول می کشد تا جواب این رویش میکروبی در محیط کشت حاضر شود همچنین محیط های کشت میکروبی بیخوابی در دسترس نیست و یا گران است و اصولا نمونه برداری برای میکروب های بی خوابی بسیار تکنیک سنسیتیو می باشد.

دانشمندان در مورد عفونت ها درصد بیان میکنند که چقدر از میکروب های سر و صورت میتوانند این عفونت را ایجاد کنند و درمان آنتی بیوتیک در  ابتدا بصورت ایمیپریکال آغاز میشود.

اصول اولیه درمان در تمام عفونت های بدن مخصوصا دهان و فک و صورت جراحی و اینسیژن درناژ است٬ بدانید که در هر نقطه از بدن و مخصوصا در ناحیه سر و صورت اینسیژن درناژ خط اول درمان هر عفونتی است

 

فیزیوپاتولوژی اینسیژن :

اینسیژن یعنی هدف گیری هسته میکروبی 

زمانی که آکنه یا جوش روی صورت داریم٬ چه زمانی آکنه و جوش در نهایت شروع به بهبودی میکند؟!

مادامی که چرک و آن ناحیه زرد رنگ در مرکز آکنه و جوش پابرجاست و دور تا دور آن حاله قرمز و اطرافش پوست سالم وجود دارد٬ هر چه انتی بیوتیک مصرف شود٬ هر چه تتراساکلین٬ سفالکسین و داکسی سایکلین مصرف شود٬ اینها به هسته میکروبی نخواهند رسید.

عفونت ها و پاتولوژی ها موجودات زنده ای داخل موجودات زنده اول هستند  که این موجودات زنده دوم یعنی عفونت یا پاتولوژی برای بقای خودش فکر میکند!!! وقتی با یک عفونت مواجه هستید با یک موجود زنده مواجه هستید.موجود زنده برای زنده ماندن خودش نیازمند فراهم اوردن محیطی است که خودش را مصون از سلول های فاگوسیت کننده٬ از سلول های رتیکولواندوتلیان٬ از انتی بیوتیک هایی که host مصرف میکنند و…کند. به همین دلیل در حقیقت wall off می کند و یک دیوار٬ یک سد دفاعی برای  خویش درست کرده بنابراین سلول های بیگانه خوار نمی توانند به عفوت برسند استاپ میکنند بنابراین هاله قرمز و ناحیه اریتماتور دور جوش صورت میبینیم.

راه حل: دقیقا کاری که باید انجام شود کورک مورد هدف قرار بگیرد و هسته تخلیه شود. وقتی که کوالیتی وکوانتیتی میکروبی ناحیه کاهش پیدا کرد و تغیر کرد چند اتفاق میافتد:

خونرسانی ناحیه بهتر می شود که سلول های دفاعی به ناحیه میرسند٬ نوع سوش میکروبی ناحیه عوض میشود. والیتی وکوانتیتی تجمع میکروب ناحیه که اگر بصورت بی هوازی باشد تغیر میکند به سمت هوازی و همچنین تعداد و تعدد میکروبی ناحیه کاهش پیدا خواهد کرد.

بارها مشاهده کردید که بیمار داروهای انتی بیوتیک مختلفی استفاده کرده ولی همچنان عفونت پابرجاست و تورم دارد یک دلیل خیلی ساده دارد که میکروب سنگری درست کرده است که دارو به مغز آن سنگر نمیرسد. پس درمان اصلی درناژ ولی درمان کمکی و جانبی آنتی بیوتیک تراپی و تقویت جسمی بیمار و ایمنی میزبان است.که روش های مختلفی وجود دارد:

  1. فایل و فلیر کانال دندان دچار آبسه وستیبولر که قابل نگهداری است٬ اینسیژن درناژی است که هسته را هدف قرار می دهد و تمیز کردن بقایای لاشه پالپ عفونی٬ منجر میشود که کیفیت و کمیت میکروبی تغیر و کاهش پیدا کند.
  2. کشیدن دندان: خارج کردن دندان در حقیقت ناحیه را مستعد ورود هوا کرده و فلور میکروبی را عوض می کند٬ منبع رطوبت و این بافت نکروتیک قابل هضم و باکتری ها را هم از ناحیه حذف می کند و خونرسانی ناحیه را بهتر میسازد
  3. در نهایت خود اینسیژن درناژ برای تخلیه چرک و شستشوی ناحیه و کاهی تعبیه درین در ناحیه.

فواید اینسیژن درناژ به سه روش فوق یا با هم و یا بطور جداگانه:

  • رسیدن اکسیژن به ناحیه
  • برداشته شدن فشار از ناحیه
  • بهبود سیرکولیشن
  • کاهش تعداد و تعدد میکروبی

اصولا درمان اینسیژن درناژ بر حسب این سه روش در موارد عفونت های حاد کنتراندیکاسیون ندارد. یعنی اینگونه بگوییم در موارد عفونت های حاد D & I اندیکاسیون دارد. زمانی که بیمار با آبسه حاد دنتوآلویولر یا آبسه ای از این منطقه گسترش پیدا کرده و وارد فضاهای فاسیال شده مراجعه می کند٬حتما باید درمان جراحی برای وی صورت بگیرد پس نمیتوانیم به بیمار تجویز مترونیدازول جهت ازبین رفتن درد و تورم را بدهیم زیرا این اتفاق نخواهد افتاد و تورم پیشروی میکند و آبسه آلویولار تبدیل به آبسه فضاهای فاسیال خواهد شد و اندیکاسیون رسیدگی و بستری بیمار را در بر دارد.

بنابراین ابتدا بعنوان درمان اولیه اینسیژن درناژ انجام شود و انتی بیوتیک مصرف شود که بیمار کاوریج بدهیم و بتوانیم میکروارگانیسم های مانده در خون و میکروب های مانده در بافت را سرکوب کنیم

 

معیار های ارجاع در عفونت های دهان و فک و صورت:
  1. درمان شکت خورده جراحی یا آنتی بیوتیکی قبلی
  2. وجود تریسموس شدید زیر ۲۰ میلیمتر
  3. وجود تب بالای ۳۸/۳
  4. دیسپنه٬ دیسفاژی٬ ادینوفاژی٬ دهیدراتاسیون
  5. گسترش آبسه ورای استخوان آلویولر
  6. حالت بیحال٬ بدحال و یا تاکسیک بیمار
  7. مشکلات سیستم ایمنی
  8. نیاز به GA
  9. شک به توانایی درمان یا شک به نیاز به ارجاع

دندانپزشک عمومی میتواند صرفا در داخل دهان نسبت به تخلیه آبسه های آلویولار در حد استخوان آلویولار از لحاظ علمی٬ و قانونی اقدام نماید  و در مواردی که عفونت وارد فضاهای نیامی صورت شده باشد بیمار نیازمند به درمان تخصصی و اکثر مواقع بستری میباشد.

مثال:

  1. فردی ۳۵ ساله با درد شدید 6 پایین٬ و پوسیدگی شدید  6 پایین٬ آبسه وستیبولار در باکال٬ دندان غیر قایل نگهداری٬ تب ندارد٬ تریسموس ندارد٬ بیحالی و تورم خارج دهانی ندارد٬ سیستمیک کاملا سالم است. درمان: کشیدن دندان و درناژ آبسه در صورت نیاز.
  2. در مثال بالا اگر بیمار تبدار باشد. درمان: کشیدن دندان و درناژ آبسه در صورت نیاز.
  3. اگر دندان قابل نگهداری باشد. درمان: فایل و فلیر و قرار دادن کلسیم هیدروکساید در کانال و درناژ آبسه در صورت نیاز.
  4. اگر بیمار دچار تورم خارجی دهانی بوده و بوردر تحتانی مندیبل در سمت درگیر تندرنس داشته باشدو یا بیمار تب دار و تاکسیک باشد. درمان: صرفا ارجاع
چه انتی بیوتیک هایی برای بیماران دارای آبسه دنتوآلویولر می توان تجویز کرد؟

درصد بالایی از عفونت های دهان و فک و صورت را استرپتوکک ها و باکتری های گرم مثبت هوازی تشکیل می دهند که هنوز هم DRUG OF CHOICE برای انها استفاده از محصولات پنی سلین است.ملح فنوکسی متیل پنی سیلین  یا پنی سیلینV  انتخاب اول درمانی است ولی یکی از مشکلات آن لزوما مصرف دارو در فواصل زمانی ۶ ساعته است که برای بیمار مشکل است لذا با یک درجه تخفیف به آمینوپنیسلین ها که طیف وسیع تری از آن دارند متوسل میشویم که ان هم آموکسی سیلین بدلیل جذب بهتری که دارد مورد استفاده قرار می گیرد البته سفالوسپورین ها و کینولون ها و … ها هم داروی قابل تجویز هستند ولی هیچگاه بعنوان انتخاب اول در نظر نمیگیریم .

جهت کاوریج بهتر گروه سوش های بی هوازی از دسته نیتروایمیدازولها٬ ماننده مترونیدازول میتوانیم کمک بگیریم.اگر در ابتدای حمله به میکروب از داروهایی با طیف وسیع تر استفاده کنیم درواقع دست خود را برای دشمن رو کردیم و دست خود را در درمان های مشکل و بیماران مساله دار میبندیم.

چند جدول برای مسایل انتی بیوتیک  که حالت عمومی عفونت و پاتوژنها را در بر دارند بررسی میکنیم که این جداول باید با مطالعه و هوشمندی کامل صورت پذیرد:

 

(انتی بیوتیک های انتخابی برای پاتوژن های خاص)

 

 

(فارماکولوژی انتی بیوتیک های معمول مصرفی)

 

 

(دوزاژ اطفال انتی بیوتیک ها)

 

در مورد درمان انتی بیوتیک در مورد عفونت هایی که شک به پیشرفت در فضاها داریم و یا در مراحل ابتدایی اغاز عفونت میباشیم٬ می توانیم از اضافه کردن پنی سیلین تزریقی به داروهای مصرفی بیمار بهره بگیریم. در حقیقت  پنی سیلین تزریقی سطح خونی مناسب تر و فراهم اوری زیستی بهتری را در مقایسه با پنی سیلین های po برای دارو بدست می اورد.

انتخاب درمانی که دوز مناسب کشنده و سطح steady دارو را فراهم می کند تزریق یپنی سیلین پروکایین 800000 به تعداد لازم (2تا6 عدد بطور معمول و در اینتروالهای ۱۲یا ۲۴ ساعت) می باشد.

اصولا پنی سیلین 633 و یا پنی سیلین یک میلیون و دویست هزار واحد٬ مخصوص عفونت های دنتوآلویولر نیست و برای فارنژیت استرپتوککال کاربرد دارد. پنی سیلین 633 دارای ششصد هزار واحد پنی سیلین بنزاتین٬ سیصد هزار واحد پنی سیلین چی و سیصد هزار واحد پنی سیلین پروکایین میباشد.

هر واحد پنی سیلین مادل 1/6 میکرو گرم پنی سیلین است. پنی سیلین ها رفتار های متفاوتی در شروع اثر و پیک اثر و ماندگاری دارند و بدین گونه است که :

  1. پنی سیلین چی: شروع اثر سریع و اوج اثر تا ۵ ساعت
  2. پنی سیلین پروکایین: حذف شدن تا ۲۴ ساعت
  3. پنی سیلین بنزاتین: تا 3 هفته در بدن اثرات ماندگار دارد و شروع تاخیری دارد.

با معیار های فوق وقتی به بیمار  پنی سیلین633 میدهیم یعنی:

  1. 375 میلی گرم پنی سیلینی میدهیم که قرار است دو روز بعد از شروع به کار کند و حدود ۳ هفته بماند
  2. 187/5 میلی گرم پنی سیلینی میدهیم که قرار است 24 ساعت بماند
  3. 187/5میلی گرم پنی سیلینی میدهیم که قرار است ۵ الی ۶ ساعت بماند

یعنی دوزاژ خونی مناسب در زمان مناسب مورد نیاز برای برخورد با عفونت دنتوآلویولر در نهایت حاصل نخواهد شد. در صورتی که پنی سیلین 800 هزار دارای 600 هزار پنی سیلین پروکایین و 200 هزار  پنی سیلین  جی پتاسیم میباشد که ظرف 15 دقیقه سطح بالای خونی اسجاد میکند.

 

پنی سیلین 800 هزارانتخاب اول درمان عفونت های دهان و فک و صورت در بیماران out px می باشد ولی وقتی بیمار اندیکاسیون بستری در بیمارستان را پیدا کرد با توجه به تغیر وضعیت بیمار ارجع به کاوریج انتی بیوتیکی دیگری از گروه سفالوسپورینها یا آمپیسیلین- سولباکتام می باشد.

 

توصیه اکید می شود از دادن انواع و اقسام مختلف انتی بیوتیک در ابتدای درمان به بیماران خودداری کنیم٬ انتی بیوتیک ها موارد مصرف خود را دارا میباشند مثلا کوآموکسی کلام در عفونت های ساینوس ماگزیلاری یا اعمال مرتبط می تواند کاربرد داشته باشد. بصورت روتین داروهایی مثل جنتامایسین و یا کوتریموکسازول در عفونت های ناحیه دهان کاربرد ندارد ( بجز موارد خاص) و باید از تجویز آن ها بشدت پرهیز کرد(مقاونت میکروبی٬ ضرر به میزبان٬ قیمت٬ اثرات سوء و …).

 

گردآوری: گروه تحقیق و پژوهش آنتوس

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *